Gemeinsam gegen Abrechnungsbetrug

Sie ist die Task-Force, wenn es um Abrechnungsbetrug in Bremen geht: Die „GKV-Prüfgruppe zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“. Krankenkassen, Kriminalpolizei, Staatsanwaltschaft und auch die Sozialbehörde arbeiten zusammen, um dem Betrug im Gesundheitswesen auf die Spur zu kommen. Die von den Krankenkassen gegründete Prüfgruppe gibt es seit 20 Jahren. Sie hat seit ihrer Gründung 132 Fälle abgeschlossen und 7,5 Millionen Euro für die Versicherten in Bremen zurückgewonnen. Aktuell werden 17 Fälle untersucht.

Dabei hat Bremen als einziges Bundesland, wovon andere Bundesländer träumen: Eine Staatsanwaltschaft, die einen Schwerpunkt im Bereich der Abrechnungsmanipulation im Gesundheitswesen hat. Das beschleunigt und vereinfacht die Arbeit, die grundsätzlich vom guten Miteinander aller Beteiligten geprägt ist.

Um effektiv und zügig zu arbeiten, wird jedem begründetem Verdacht nach einem vereinbarten Prüfverfahren der GKV-Prüfgruppe nachgegangen. Dabei stellt die für einen Fall federführende Kasse auch Strafanzeige für die anderen geschädigten Kassen und organisiert alle notwendigen Schritte in der Zusammenarbeit mit anderen Beteiligten, wie der Kassenärztlichen Vereinigung oder anderen Berufsverbänden und natürlich der Kriminalpolizei und Staatsanwaltschaft.

Wie entsteht ein begründeter Verdacht?

Kassen prüfen die Abrechnungsdaten von Leistungserbringern und können feststellen, ob gewisse Abrechnungspositionen plausibel sind. Besonders hilfreich ist dabei die bewährte Zusammenarbeit der Krankenkassen, sobald ein Anfangsverdacht besteht. Denn viele Fälle können erst in der Gesamtschau der Abrechnungsdaten nachgewiesen werden – wie zum Beispiel die regelmäßige Falschabrechnung bei Fahrtkosten. Dann werden Abrechnungsdaten zusammengeführt und verglichen. Oder es werden weitere Institutionen in die Prüfung eingebunden, wie zum Beispiel die Kassenärztliche Vereinigung, Berufsverbände (Physiotherapie, Hebammen, Orthopädietechnik, Apotheken…), oder der Medizinische Dienst.

Teilweise kommen die Hinweise von ehemaligen Mitarbeitern, oder Versicherte und Angehörige melden Unstimmigkeiten, wenn sie merken, dass bei der Dokumentation von Leistungen etwas nicht stimmt, oder sie ein anderes Produkt bekommen, als angegeben. Beispielsweise lässt sich ein Pflegeanbieter Leistungen bestätigen, die er nicht erbracht hat, es werden Hilfsmittel als Maßanfertigungen abgerechnet, die aber eingekaufte Konfektionswaren sind, oder in der Apotheke wird ein kostengünstiges Medikament abgegeben und ein preislich höheres mit den Krankenkassen abgerechnet.

Fehlverhalten oder Betrug?

Bei der Beurteilung der Fälle wird unterschieden zwischen Fehlverhalten und Betrug. Nur Letztere werden der Staatsanwaltschaft vorgelegt. Um Betrug handelt es sich beispielsweise, wenn nicht erbrachte Leistungen, sogenannte „Luftleistungen“, abgerechnet werden, oder wenn höherwertige Leistungen abgerechnet werden, als tatsächlich erbracht wurden. Fehlverhalten sind Versäumnisse des Leistungserbringers, zum Beispiel, wenn beschäftigte Mitarbeiter nicht den Krankenkassen gemeldet wurden.