Glossar zur Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung

Hinweis: Das Glossar wird aktuell überprüft und überarbeitet.  

 

Bundesbasisfallwert (BBFW)
Basisfallwerte sind der entscheidende Preisparameter für Krankenhausleistungen. Die Vergütung einer Krankenhausleistung ergibt sich im DRG-Fallpauschalensystem als Produkt aus dem Relativgewicht (Schwere eines Falls) und dem Basisfallwert (Preis). Gesetzlich ist vorgesehen, dass die heute noch unterschiedlichen Basisfallwerte auf Länderebene (siehe „Landesbasisfallwert“) sich schrittweise über einen Basisfallwertkorridor an einen einheitlichen BBFW annähern. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (siehe „InEK“) berechnet den Bundesbasisfallwert und den Basisfallwertkorridor jährlich.

 

Case-Mix
Der Case-Mix beschreibt die Fallschwere eines Krankenhauses. Er ergibt sich aus der Summe der abgerechneten Kostengewichte (DRG) (siehe „DRG“) aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses in einem bestimmten Zeitraum. Dieser ist ein Maß für den Ressourcenverbrauch (zum Beispiel verbrauchtes Operationsmaterial, Pflege, Behandlung von Begleiterkrankungen) im Rahmen der Patientenbehandlung.

 

Case-Mix-Index (CMI)
Der Case-Mix-Index entspricht dem durchschnittlichen Fallschweregrad der im Laufe eines bestimmten Zeitraums behandelten Fälle. Mit ihm kann der relative Ressourcenaufwand aller behandelten Krankenhausfälle betrachtet werden. Berechnet wird er aus dem Case-Mix dividiert durch die Summe der in der betrachteten Periode behandelten Fälle.

 

Diagnosis Related Groups (DRG)
Mit Diagnosis Related Groups (Diagnosebezogene Fallgruppen) wird ein einheitliches Patientenklassifikationssystem in der Krankenhausfinanzierung bezeichnet. Ein Krankenhaus rechnet seine Leistungen mithilfe dieses Systems ab. Mit ihm werden einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien (Diagnosen, Schweregrad, Alter usw.) zu Fallgruppen zusammengefasst. Jeder Fallgruppe wird ein Relativgewicht (Fallschwere) zugewiesen. Die Vergütung einer Krankenhausleistung ergibt sich schließlich als Produkt aus dem Relativgewicht und dem Landesbasisfallwert (Preis). Ein sogenannter Fallpauschalen-Katalog listet jeden Behandlungsfall mit der jeweiligen DRG-Fallpauschale auf. Der Katalog wird jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (siehe „InEK“) erarbeitet und umfasst mehr als 1.300 Fallpauschalen. Das System ist 2004 verbindlich für alle Krankenhäuser eingeführt worden, um mehr Transparenz, Effizienz und eine leistungsgerechtere Vergütung zu gewährleisten. Vorbild war das in Australien eingeführte DRG-System.

 

Duale Krankenhausfinanzierung/ Monistik
Die derzeitige Finanzierung der Krankenhäuser wird duale Finanzierung genannt, da die Gelder aus zwei unterschiedlichen Quellen stammen. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind, werden von den jeweiligen Bundesländern getragen. Die laufenden Kosten werden von den Krankenkassen bezahlt.

Bei der monistischen Krankenhausfinanzierung hingegen liegt die Finanzierungsverantwortung allein bei einer Quelle, den Krankenkassen. Kassen und Krankenhäuser beklagen, dass die Länder ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung in sehr unterschiedlichem Maße nachkommen. Engpässe in der Investition sind die Folge.

 

Erlösausgleich (Mehr- und Mindererlöse)
Jedes Krankenhaus verhandelt jährlich mit den Krankenkassen sein Leistungsbudget, indem der Case-Mix (siehe „Case-Mix“) mit dem Landesbasisfallwert (siehe „LBFW“) multipliziert wird. In der Regel weicht die tatsächliche Leistungsmenge von der im Voraus vereinbarten ab. Hat ein Krankenhaus mehr Leistungen erbracht, als im vereinbarten Erlösbudget vorgesehen, spricht man von Mehrerlösen. Liegen hingegen Mindererlöse vor, wurde die vereinbarte Leistungsmenge nicht erreicht.

Es werden entsprechend Ausgleiche fällig, damit dem Krankenhaus nur die variablen Kosten, nicht aber die Fixkosten gutgeschrieben bzw. abgezogen werden. Liegt ein Mehrerlös vor, muss ein Krankenhaus deshalb im Folgejahr einen gewissen Teil ausgleichend an die Krankenkasse zurückzahlen. Bei Mindererlösen bekommt das Krankenhaus im Folgejahr einen gewissen Teil ausgleichend durch die Kasse erstattet.

 

Externe Qualitätssicherung (EQS)
Das Hauptziel der externen stationären Qualitätssicherung ist es, die Leistungen aller Krankenhäuser in Deutschland in Medizin und Pflege zu verbessern und zu vergleichen. Zum methodischen Prinzip gehört, die Behandlung aller Krankenhauspatientinnen und -patienten ausgewählten Bereichen nach zuvor festgelegten Qualitätsindikatoren zu dokumentieren. Die Daten werden an eine zentrale externe Stelle und an die EQS-Hamburg geschickt, validiert und ausgewertet. Die Ergebnisse werden den Krankenhäusern zurückgespiegelt, die dadurch ihre Leistungen mit denen anderer vergleichen können. Bei Auffälligkeiten, etwa besonders vielen Infektionen bei Patientinnen und Patienten, die sich einer bestimmten OP unterzogen haben, finden Gespräche in den betreffenden Krankenhäusern statt, um gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen zu initiieren (strukturierter Dialog). Als Ergebnis dieses Dialogs kann auch die Bewertung der diskutierten Leistung verändert werden.

 

Fachabteilungen
Ein Krankenhaus hat in der Regel mehrere Fachabteilungen. Während Krankenhäuser der Maximalversorgung, wie zum Beispiel Universitätskliniken, über alle relevanten Fachabteilungen verfügen, decken vor allem kleine Krankenhäuser nur wenige Fachrichtungen ab. Fachabteilungen sind beispielsweise die Chirurgie oder die Innere Medizin eines Krankenhauses. Jede Fachabteilung wird von einer Chefärztin oder einem Chefarzt geleitet.

 

Fallzahl
Die Fallzahl ist die Anzahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten eines Krankenhauses in einem bestimmten Abrechnungszeitraum.

 

Feststellungsbescheide
Feststellungsbescheide entscheiden darüber, ob ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht. Sie legen fest, mit welchen Krankenhäusern der im Krankenhausplan festgestellte Bedarf versorgt werden soll. Zuständig in Hamburg ist die Behörde für Arbeit, Gesundheit, Soziales, Familie und Integration (Sozialbehörde).

 

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Der G-BA  erstellt den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und bestimmt damit, welche Leistungen von den Krankenkassen erstattet werden und welche nicht.

 

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
Das InEK wurde vor mehr als 20 Jahren durch die Spitzenverbände der Krankenkassen, den Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft als gemeinnützige GmbH gegründet. Es unterstützt die Vertragspartner und ihre Gremien bei der Umsetzung und der kontinuierlichen Weiterentwicklung des gesetzlich verpflichtenden DRG-Systems.

 

Investitionsprogramm
Das Investitionsprogramm weist die neu zu fördernden einzelnen Investitionsmaßnahmen mit ihrer voraussichtlichen Gesamtförderungssumme und den Gesamtbetrag der Fördermittel für die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter und für kleine Baumaßnahmen aus. Die Behörde für Arbeit, Gesundheit, Soziales, Familie und Integration(Sozialbehörde)erstellt diese Investitionsprogramme jährlich im Rahmen der Investitionsplanung und nach Absprache mit den unmittelbar Beteiligten (Krankenkassenverbände in Hamburg, Hamburgische Krankenhausgesellschaft e.V.).

 

Kodierung
Jeder DRG liegt eine bestimmte Kodierung zugrunde. Jede DRG im deutschen System besteht aus einem vierstelligen Code, der Angaben zur Hauptdiagnose, Behandlungskategorie und zum Schweregrad beinhaltet. Zur Kodierung hat das InEK (siehe „InEK“) Kodierrichtlinien vereinbart, die regelmäßig an den neusten medizinischen Stand angepasst werden.

 

Krankenhausplan
Ziel des Krankenhausplans ist der bedarfsgerechte und wirtschaftliche Einsatz der insgesamt begrenzten Mittel sowohl der gesetzlichen Krankenversicherung als auch des Haushalts des Bundeslands. Er legt allgemeine Versorgungsziele fest und prognostiziert den zukünftigen Bedarf. Auf Grundlage bestimmter Kriterien weist er bedarfsgerechte Krankenhäuser aus. Diese Kriterien sind insbesondere der Standort, die Bettenzahl, die Fachrichtungen, der Versorgungsauftrag und die Trägerschaft des jeweiligen Krankenhauses. Auch Ausbildungsstätten werden ausgewiesen.

 

Landesausschuss für Krankenhaus- und Investitionsplanung
Der Landesausschuss hat die Aufgabe, einvernehmliche Vorschläge zur Aufstellung und Anpassung des Krankenhausplans sowie zur Aufstellung der Investitionsprogramme zu erarbeiten und abzustimmen. Der Landesausschuss setzt sich folgendermaßen zusammen:

• fünf Vertreter der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V.
• vier Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie eine Vertreterin/ein Vertreter des Landesausschusses des Verbandes der Privaten Krankenversicherung
• die Sozialbehörde

Die Letztentscheidung liegt bei der Behörde.

 

Landesbasisfallwert (LBFW)
Der Landesbasisfallwert bezeichnet den durchschnittlichen Fallerlös aller stationären Fälle eines Bundeslands. Er gibt somit den Basispreis für die einzelnen DRG-Leistungen (siehe „DRG“) wieder und ergibt schließlich den Preis einer Fallpauschale, wenn der LBFW mit der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG multipliziert wird. Seit 2010 ist der LBFW einheitlich für alle Krankenhäuser des jeweiligen Bundeslandes festgelegt und alleinige Grundlage der Berechnungen. Der LBFW wird jährlich von den Landeskrankenhausgesellschaften und den Krankenkassen vereinbart.

 

Landeskrankenhausgesellschaft
Der Begriff bezeichnet den Zusammenschluss von Trägern zugelassener Krankenhäuser eines Bundeslandes, wobei keine Beitrittspflicht besteht. Gemeinsam mit den Landesverbänden der Kranken- und Ersatzkassen handeln Landeskrankenhausgesellschaften verbindliche Verträge über die Krankenhausbehandlung, die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Förderung des Belegarztwesens und den Notdienst aus.

 

Medizinischer Dienst (MD)
Der Medizinische Dienst Nord ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst in den Ländern Hamburg und Schleswig-Holstein. Er wirkt zusammen mit den Kranken- und Pflegekassen mit seiner sozialmedizinischen Kompetenz an der Gestaltung des Gesundheitswesens der beiden Bundesländer mit. Innerhalb der Krankenhausplanung und -finanzierung berät der MD in Grundsatzfragen, führt Einzelfallbegutachtungen durch und unterstützt bei Vertragsverhandlungen mit Leistungsträgern. Darüber hinaus berät der MD die Krankenkassen und ihre Verbände in Versorgungsfragen und bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen.

 

Mindestmengen
Die Mindestmenge beschreibt die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegte Menge einer bestimmten planbaren Leistung, die ein Krankenhaus mindestens erbringen muss, damit die Leistung weiterhin durch die gesetzliche Krankenversicherung vergütet wird. Notfälle sind von der Regelung ausgeschlossen. Die Regelung soll insgesamt zu einer Verbesserung des Versorgungsniveaus/der Versorgungsqualität beitragen.

 

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
Eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist zum Beispiel ein innovatives Operationsverfahren, das ein altes Verfahren ablöst. Die neue Methode ist folglich noch nicht im DRG-Fallpauschalen-Katalog (siehe „DRG“) berücksichtigt. NUB-Entgelte bieten somit eine Finanzierungsmöglichkeit für innovative Methoden/Leistungen. Somit kann ein Krankenhaus moderne Therapien anbieten und die eigene Position im Wettbewerb stärken. Jedes Krankenhaus, das eine neue Therapieform als NUB abrechnen möchte, muss die Leistung bis zum 31. Oktober für das Folgejahr beim InEK (siehe „InEK“) zur Prüfung anmelden. Je nach Statusvergabe kann ein krankenhausindividuelles Entgelt vereinbart werden.

 

Qualität
Krankenhäuser sind gesetzlich dazu verpflichtet, die eigenen Leistungsstandards zu sichern und zu verbessern. Das ist wesentlich für die Wettbewerbsfähigkeit einer Klinik sowie die Sicherheit der Patienten. Darum sollte es das höchste Ziel von Krankenhäusern sein, Qualität zu garantieren und zu steigern. Diese Anforderungen messbar zu machen, ist Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (siehe „G-BA“).

 

Qualitätsberichte
Einmal jährlich müssen alle Krankenhäuser sogenannte Qualitätsberichte erstellen, die anschließend unter anderem über die Krankenkassen veröffentlicht werden. Sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Versicherte haben so die Möglichkeit, sich über die Qualität und das Leistungsangebot eines Krankenhauses zu informieren. Ein Patient, der sich einer Operation unterziehen muss, erfährt im Qualitätsbericht des jeweiligen Krankenhauses zum Beispiel, wie hoch die Komplikationsrate bei der Art des Eingriffs im dargestellten Zeitraum war.

 

Qualitätsindikatoren
Die Qualitätsberichte unterliegen inhaltlich bestimmten Qualitätsindikatoren. Diese orientieren sich an dem Externen Qualitätssicherungssystem (siehe „EQS“) und ermöglichen übersichtliche und detaillierte Informationen über die Behandlungsqualität in den einzelnen Krankenhäusern.

 

Qesü
Qesü steht für „einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung“ und bezeichnet den Versuch, die Qualitätsüberprüfung ambulanter und stationärer Versorgung zu verknüpfen. Bisher erfolgte Qualitätssicherung in Kliniken und Praxen getrennt. Eine sektorenübergreifende Prüfung der medizinischen Versorgung war nicht möglich. Mit der neuen Regelung werden Behandlungen, die im Krankenhaus beginnen und anschließend beim niedergelassenen Arzt stattfinden, als Ganzes analysiert und beurteilt.

 

Zusatzentgelte (ZE)
Zusatzentgelte stellen in der Krankenhausfinanzierung neben den Fallpauschalen eine weitere Erlöskomponente dar. ZE können additiv zur DRG-Pauschale abgerechnet werden. Sie sind für hoch spezialisierte und sehr teure Leistungen und Medikamente eingeführt worden, die schlecht anhand von DRG-Pauschalen abzubilden sind.
Dabei orientieren sich die Zusatzentgelte an den Kalkulationsdaten für das DRG-System und werden gesondert in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) aufgeführt. Durch die ZE sollen die spezialisierten Leistungen sachgerechter und transparenter dargestellt werden. Es gibt sowohl bundesweit mit einem Preis versehene als auch krankenhausindividuell zu verhandelnde ZE.