Betrug und Fehlverhalten

Stand:
NRW Paragraph

Durch Abrechnungsmanipulationen unterschiedlicher Leistungserbringer im Gesundheitswesen – bei Pflegediensten, Ärzten, Apothekern, Krankenhäusern sowie Heil- und Hilfsmittelerbringern – kann ein finanzieller Schaden entstehen, der zu Lasten der Krankenkassen geht. Da diese die Versicherungsbeiträge ihrer Mitglieder verwalten, belastet ein missbräuchliches Verhalten die Solidargemeinschaft aller Versicherten. Aus diesem Grund haben die Krankenkassen ein großes Interesse daran, entsprechendes Fehlverhalten zu erkennen, Maßnahmen dagegen zu ergreifen und den finanziellen Schaden auszugleichen. Die von den gesetzlichen Krankenkassen eingerichteten „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ sind in den § 197a Sozialgesetzbuch V sowie in § 47a Sozialgesetzbuch XI geregelt.

Pflichtverletzung (Fehlverhalten) oder Leistungsmissbrauch (Betrug)

Abrechnungsmanipulation durch Leistungserbringer lässt sich in zwei Kategorien unterteilen: den offensichtlichen Abrechnungsbetrug sowie den Bereich des normativen Schadens, der sich durch Fehlverhalten bei der Erfüllung der vertraglichen Voraussetzungen ergibt. Einige Beispiele:

1.  Abrechnungsbetrug:

  • Abrechnung nicht erbrachter, sogenannter „Luftleistungen“, oder nicht indizierter Leistungen
  • Abrechnung höherwertiger Leistungen
  • Fälschung von Mengenangaben auf Rezepten beziehungsweise Ergänzung von Medikamenten
  • Panschen von Arzneimitteln
  • Nicht-Weiterleitung von verdeckten Rabatten
  • Zuweisung zu einem Leistungserbringer gegen Provision oder Rückvergütung („Kick-Back-Zahlung“)
  • Zeitgleiche Leistungserbringung eines Leistungserbringers an verschiedenen Patienten

2.  Fehlverhalten

  • Beschäftigung nicht (ausreichend) qualifizierten Personals
  • Beschäftigung von nicht der GKV gemeldeten Mitarbeitern
  • Fehlende Information über die Verlegung des Praxissitzes

Meldeverfahren zum Abrechnungsbetrug

Hinweise auf ein missbräuchliches Verhalten kann jeder geben, seien es Versicherte, Angehörige, Angestellte der Leistungserbringer oder andere Personen. Oftmals zeigen sich Leistungserbringer auch selbst an, wenn ihnen ein Fehlverhalten bewusst wird. Oder Fälle werden im Rahmen der regulären Prüfung durch die Krankenkassen oder die Qualitätsprüfungen der medizinischen Dienste identifiziert. Mitunter erhalten die Krankenkassen erst Kenntnis über einen Fall, wenn sich die Ermittlungsbehörden bereits eingeschaltet haben und Mithilfe bei der Beweisführung benötigen.

Sofern Sie eine entsprechende Meldung abgeben wollen, können Sie sich an folgende Adressaten wenden:

Hiervon unabhängig verfolgen die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen auch direkt ein Fehlverhalten ihrer Mitglieder.

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Prüfverfahren

Sobald ein entsprechender Hinweis auf ein mögliches Fehlverhalten eingeht, prüfen die Krankenkassen anhand der ihnen vorliegenden Abrechnungsdaten und der Vertragsunterlagen, ob sich der Verdacht bestätigt. Hierzu stehen sie untereinander im Austausch, da die Abrechnungsmanipulation eines Leistungserbringers im Regelfall nicht nur eine Krankenkasse betrifft. Gegebenenfalls werden Abrechnungsdaten zusammengeführt oder in die Prüfung noch weitere Institutionen eingebunden, wie die Standesorganisationen der Leistungserbringer (Kassenärztliche Vereinigung, Berufsverbände) oder die medizinischen Dienste. In besonders schwerwiegenden Fällen, in denen von einem Abrechnungsbetrug auszugehen ist, wird die Staatsanwaltschaft eingeschaltet. Hier kann es in der Folge zu entsprechenden Gerichtsverfahren kommen.

Eine Begleichung des finanziellen Schadens durch den Leistungserbringer ist oftmals schwierig, wenn zum Beispiel nicht bekannt ist, in welchem Umfang Falschangaben gemacht wurden. Darüber hinaus können Ersatzforderungen nach Insolvenzen nicht oder nur anteilig durchgesetzt werden oder wenn sich die Schädiger durch Übertragung des Vermögens auf nahe Angehörige einer Rückzahlung entziehen. In diesen Fällen bleibt nur die positive Erkenntnis, dass durch die aufgedeckte Falschabrechnung weitere Folgeschäden von der Versichertengemeinschaft abgewendet werden können.

Einfacher kann eine Rückerstattung bei einem Fehlverhalten durchgesetzt werden. In der Regel ist die Höhe des Schadens genau bezifferbar und die Krankenkassen können konkrete Vereinbarungen mit dem Leistungserbringer zur Rückerstattung treffen.