IGeL-Bewertung mit Akribie und Augenmaß

Jede Bewertung im IGeL-Monitor ist eine neue Herausforderung: Um Nutzen und Schaden von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) ermitteln zu können, ist nicht nur ein akribisches Studium der wissenschaftlichen Literatur nötig, sondern auch vernünftiges Interpretieren.

Zu Beginn jeder IGeL-Bewertung müssen die konkreten Fragestellungen geklärt werden: Welche Patientenpopulation soll betrachtet werden? Um welche Indikation soll es gehen? Welche Vergleichsintervention soll betrachtet werden, das heißt, soll die IGeL mit Placebo, mit einer anderen Leistung oder mit Nichtstun verglichen werden? Und was versprechen sich Patienten von der IGeL, wie also lautet der Endpunkt der Intervention? Fachärzte des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes (MDS) und von außerhalb helfen dabei, die Antworten auf ihre Praxisrelevanz hin zu überprüfen.

Sind die Fragen geklärt, begibt sich der Wissenschaftler des MDS, der die IGeL bearbeitet, auf Literatursuche in den internationalen Datenbanken. Er überprüft die gefundenen Übersichtsarbeiten und Einzelstudien auf Relevanz und Aussagekraft und hält im sogenannten Ergebnisbericht für jede einzelne Studie Nutzen und Schaden der IGeL fest. Bei komplexen Themen und umfangreicher Literatur kann diese Aufbereitung mehrere Wochen in Anspruch nehmen. Bis hierher verläuft die Arbeit eher deskriptiv, da der Wissenschaftler im Grunde das zusammenfasst, was die Studien vorgeben.

Im folgenden Schritt, der nicht von ungefähr Evidenzsynthese heißt, interpretiert der Wissenschaftler die Studienaussagen. Er muss für Nutzen und Schaden getrennt entscheiden, wie groß die Effekte und wie belastbar die Aussagen über die Größe der Effekte sind. Für diese Entscheidungen hat er im Rahmen der Methodik des IGeL-Monitors jeweils nur drei Möglichkeiten: Für die Größe von Nutzen beziehungsweise Schaden stehen ihm die Kategorien „kein“, „gering“ oder „erheblich“ zur Verfügung und für die Evidenz „kein Hinweis“,„Hinweis“ oder „Beleg“.

Das klingt einfach, ist im Bewertungsalltag aber nicht ohne Tücken:

• Meist ist die Datenlage alles andere als befriedigend, weil die Studien zu schwach oder widersprüchlich sind oder gar keine passenden Studien gefunden wurden.
• Vor allem bei Früherkennungsuntersuchungen gibt es oft keine direkte Evidenz, weil die Studien nicht den eigentlichen Nutzen, wie beispielsweise Menschen vor dem Krebstod zu bewahren oder ihr Augenlicht zu erhalten, untersuchen, sondern nur die Treffsicherheit des Verfahrens.
• Ein Nutzen kann meist nur in hochwertigen Studien ermittelt werden, während ein Schaden auch direkt beobachtet (Verletzungen), indirekt hergeleitet (Überdiagnosen) oder ausgeschlossen werden kann (substanzlose Arzneien).
• Daraus folgt, dass wir bei Früherkennungsuntersuchungen sowie bei invasiven Therapieverfahren auch ohne Studiendaten davon ausgehen, dass sie schaden können, es sei denn, es gibt ausreichend plausible Gründe dafür, warum kein Schaden zu erwarten ist, der über dem Schaden der Vergleichsintervention liegt.
• Bei jeweils nur drei Kategorien für Evidenz und Größe kann es schwerfallen, sich für eine von ihnen zu entscheiden.
• Ein eher sprachliches Problem ist die Unterscheidung von „kein Hinweis auf Nutzen“ und „Hinweis auf keinen Nutzen“. Während inhaltlich ein großer Unterschied besteht – vereinfacht gesagt: im einen Fall weiß man nicht, ob es nützt, im anderen Fall weiß man, dass es nicht nützt – laufen die Aussagen in der üblichen Sprachgewohnheit auf dasselbe hinaus.
• Vergleicht man eine IGeL mit einer anderen Leistung, kann die IGeL sozusagen auch im Minusbereich liegen. Ist der Nutzen der IGeL geringer, werten wir diesen Umstand nicht extra, aber schadet eine IGeL weniger als die Vergleichsleistung, die beispielsweise die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bezahlt, geht dieser Umstand in die Gesamtbewertung mit ein.

Aus den wenigen Bewertungskategorien ergeben sich, zumindest theoretisch, sieben Möglichkeiten für Nutzen (von „kein Hinweis auf Nutzen“ bis zu „Beleg für erheblichen Nutzen“) und neun für Schaden (von „Hinweis auf weniger Schaden“ bis „Beleg für erheblichen Schaden“), also insgesamt 63 Nutzen-Schaden-Kombinationen. Jede dieser Kombinationsmöglichkeiten wird nach einem festgelegten Schema einer von fünf Bewertungsaussagen zugeordnet, und zwar „negativ“, „tendenziell negativ“, „unklar“, „tendenziell positiv“ oder „positiv“. Diese Nutzen-Schaden-Abwägung – darauf wird in der Methodik explizit hingewiesen – beruht auf einer zu Beginn des Projekts festgelegten, subjektiven Werteentscheidung. Schließlich gibt es keine allgemeingültigen Kriterien, nach denen man Nutzen und Schaden gegeneinander abwägen kann, wenn sie sich nicht auf dieselbe Größe beziehen, wie etwa auf Todesfälle.

Dieses Bewertungsschema hat bereits zu Irritationen geführt. So kritisierte Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer, die Bewertungsaussage „unklar“ als „wissenschaftlich sehr fragwürdig“, da damit sowohl eine „unklare“ Studienlage als auch eine „unklare“ Abwägung gemeint sei. Um alle Unklarheiten zu beseitigen: Wie oben ausgeführt, bedeutet die Bewertung „unklar“ nur, dass Nutzen und Schaden gleich gewichtet werden, nicht aber, dass man für beide Parameter im Dunkeln tappt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Herausforderung für das Team des IGeL-Monitors darin besteht, jede IGeL stringent der eigenen Methodik folgend mit Akribie und Augenmaß zu bewerten und dies transparent darzustellen. Da sich die Bewertungen jedoch primär an Laien richten, kommt noch eine weitere Herausforderung hinzu: Auch eilige Nutzer, die beispielsweise im Wartezimmer einer Arztpraxis die App des IGeL-Monitors konsultieren, sollen in der Lage sein, die Bewertungen nachvollziehen zu können, ohne sich in die Tiefen der Evidenzbewertung begeben zu müssen. Die positiven Rückmeldungen nach einem Jahr IGeL-Monitor haben gezeigt, dass die Herausforderungen bislang offenbar gut gemeistert wurden.

Dr. Christian Weymayr
Freier Medizinjournalist und Redakteur des IGeL-Monitors

IGeL-Monitor: Entscheidungshilfe im Markt der Möglichkeiten

Rund 900.000 Nutzer haben sich seit gut einem Jahr durch den IGeL-Monitor geklickt, das Online-Portal des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS), das über Nutzen und Schaden von IGeL Auskunft gibt. Es zielt darauf ab, Versicherte in ihrer Entscheidungsautonomie zu stärken.

Bei dem IGeL-Monitor handele es sich um eine wichtige Entscheidungshilfe, die wissenschaftlich abgesichert, verständlich und transparent sei, so MDS-Geschäftsführer Dr. Peter Pick. Die Internetplattform schließe eine Lücke in der sachlichen Patienteninformation und leiste einen Beitrag zum Patienten- und Verbraucherschutz angesichts eines Marktes, der weiter wächst. Im Hinblick auf die vom MDS bewerteten IGeL-Angebote zog er eine negative Bilanz: Die Mehrzahl schneide nicht gut ab, einige sogar ziemlich schlecht. „Das Patientenrechtegesetz hat leider die Rechte der Versicherten bei der Inanspruchnahme von individuellen Gesundheitsleistungen nicht gestärkt“, kritisierte Pick. Die Krankenkassen und Verbraucherschutzverbände hatten gefordert, zum einen den Versicherten eine gesetzlich vorgeschriebene Bedenkfrist von 24 Stunden einzuräumen, zum anderen dass die IGeL-Angebote getrennt von Kassenleistungen zu erbringen und die Ärzte zu einer detaillierten schriftlichen Information zu den Leistungen verpflichtet seien.

Diesen Vorschlägen ist der Gesetzgeber nicht gefolgt. Mehr noch: Der Arzt muss im Zuge einer der Behandlung vorangehenden ordnungsgemäßen Aufklärung auf Behandlungsaussichten und die Pflicht zur Kostenübernahme hinweisen sowie eine Abrechnung erstellen – diese gesetzlichen Ansprüche wurden laut Befragung nicht von allen Ärzten erfüllt.

www.igel-monitor.de

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