MDK-Begutachtung: Expertise für eine bessere Versorgung

von Klaus Wilting (Leiter Koordination und Kommunikation beim MDS)

Veröffentlicht am 30.10.2014 Erschienen in Ausgabe 9./10.2014

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) unterstützt seit 25 Jahren die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mit fachlich unabhängiger Beratung und Begutachtung. Seit 1995 nimmt er auch die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben für die soziale Pflegeversicherung wahr. Dabei liegen die Schwerpunktaufgaben in der Einzelfallbegutachtung.

Träger der auf Landesebene organisierten MDK sind die Landesverbände der Krankenkassen (ohne Knappschaft) und die Ersatzkassen. Träger des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) ist der GKV-Spitzenverband. Außerdem gehören dem MDS als fördernde Mitglieder die MDK und die Verbände der Kassenarten auf Bundesebene an. Aufgabe des MDS ist die Beratung des GKV-Spitzenverbandes in allen medizinischen und pflegefachlichen Fragen. Des Weiteren koordiniert und fördert er die Zusammenarbeit der MDK der Länder. Vom MDS gemeinsam mit den MDK entwickelte Richtlinien sorgen für bundesweit einheitliche Grundlagen für die Begutachtung.

Der MDK beschäftigt etwa 7.000 Mitarbeiter, davon 2.000 ärztliche und 2.200 pflegefachliche Gutachter. Finanziert wird er über eine Umlage, die sich Kranken- und Pflegeversicherung teilen. Die Kosten lagen 2013 bei etwa 680 Millionen Euro und machten etwa 0,3 Prozent der Gesamtkosten beider Versicherungszweige aus.

Auftrag

Mit Einrichtung des MDK sollte, so die Gesetzes-Begründung, die „Versorgung der Versicherten verbessert und Leistungsmissbrauch vorgebeugt“ werden. Entsprechend unterstützt der MDK die Krankenkassen im Einzelfall mit medizinischer Expertise, damit die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Zudem leistet er durch medizinische Systemberatung einen Beitrag zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Versorgung. Nach § 275 Absatz 4 SGB V gilt dieser Beratungsauftrag auch für Fragen der Qualitätssicherung und nicht zuletzt für die Beratung der GKV in Gremien der Gesundheits-Selbstverwaltung.

Seine Beratungs- und Begutachtungsfunktion erfüllt der MDK mit hoher fachlicher Kompetenz und fachlich unabhängig. Die fachliche Unabhängigkeit ist bereits im SGB V verankert. Danach sind die Gutachter des MDK bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Die Umlagefinanzierung sorgt dafür, dass dessen Empfehlungen von finanziellen oder sonstigen Interessen der Krankenkassen, Leistungserbringer oder Hersteller unbeeinflusst sind.

Einzelfallbegutachtung

Im Verlauf der Jahre sind immer mehr Aufgaben dazu gekommen. Von 1991 bis 2013 stieg die Zahl der Beratungs- und Begutachtungsaufträge der GKV von etwa 4,5 auf 6,4 Millionen. Die klassischen Aufgaben der Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit (AU) oder Rehabilitation wurden erweitert durch neue Begutachtungsaufgaben zu unkonventionellen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Behandlungsfehlern, Arzneimitteln oder Fragen im Zusammenhang mit der neuen leistungsorientierten Vergütung im Krankenhaus. Während in der ersten Hälfte der 90er Jahre die Begutachtung von AU noch fast die Hälfte der gutachterlichen Tätigkeit ausmachte, betrafen 2013 über 41 Prozent der Aufträge Fragen zur Kodierung medizinischer Leistungen im Krankenhaus. Dass dabei immer noch fast jede zweite geprüfte Rechnung beanstandet wird, unterstreicht die Bedeutung dieser Aufgabe. Seit 1995 begutachtet der MDK auch die Pflegebedürftigkeit im Einzelfall und beurteilt die Qualität der Pflege in Pflegeeinrichtungen. Die Zahl der Pflegebegutachtungen liegt jedes Jahr zwischen 1,4 und 1,5 Millionen. Seit 2011 werden jährlich alle etwa 22.000 ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen vom MDK auf ihre Qualität geprüft. In den dazu erstellten Prüfberichten gibt der MDK Anregungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen. Der MDS fasst die Ergebnisse der MDK-Qualitätsprüfungen alle drei Jahre in seinem Qualitätsbericht zusammen.

Grundsatzberatung

Über die versichertenbezogene Einzelfallbegutachtung hinaus berät der MDK die Kranken- und Pflegeversicherung in grundsätzlichen medizinischen und pflegefachlichen Fragen. MDK-Gutachter unterstützen die GKV mit medizinischem Know-how bei den Beratungen im Gemeinsamen Bundesaus-schuss (G-BA), wo es um die Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung geht. Zunehmend wird das Wissen genutzt, um nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin beispielsweise neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu bewerten oder die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen weiterzuentwickeln. Dazu wirken MDK- und MDS-Gutachter auch in den Ausschüssen des AQUA-Instituts mit. Mit dem IGeL-Monitor schuf der MDS 2012 ein Internetangebot, mit dem sich Versicherte über selbst zu zahlende IGeL-Angebote und deren medizinischen Wert informieren können.

In der Pflegeversicherung hat der MDK einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs geleistet. Zurzeit führt der MDS mit externer wissenschaftlicher Unterstützung eine Studie durch, in der das neue Begutachtungsverfahren auf seine Praktikabilität getestet wird. Dabei führen MDK-Gutachter bei etwa 2.000 Antragstellern Pflegebegutachtungen sowohl nach dem alten als auch nach dem neuen Begutachtungsassessment durch. Die Ergebnisse werden Ende des Jahres vorliegen und in die politische Vorbereitung und Umsetzung der zweiten Stufe der Pflegereform einfließen.

Herausforderungen

Im Koalitionsvertrag der Bundesregierung stehen Patientenorientierung und Qualitätssicherung ganz oben auf der gesundheitspolitischen Agenda. Mit der Begutachtung von vermuteten Behandlungsfehlern unterstützen die MDK bereits heute Patienten und Krankenkassen. Dies gilt es weiter auszubauen, zum Beispiel um daraus Erkenntnisse abzuleiten, die zur Fehlervermeidung beitragen können. Eine neue Aufgabe wird sich auf dem Gebiet der Qualitätssicherung ergeben, wenn die Politik die im Koalitionsvertrag enthaltene Forderung umsetzt, nach der der MDK die Qualität in Krankenhäusern prüfen soll. Im Fokus stehen für den MDK Maßnahmen einer weiteren Stärkung ihrer Service- und Versichertenorientierung. Sowohl in der Kranken- als auch in der Pflegeversicherung werden die gesetzlich vorgesehenen Fristen in der Einzelfallbegutachtung eingehalten. In der Pflegeversicherung werden ab 2015 regelmäßig die Ergebnisse der vom MDK durchgeführten Versichertenbefragungen veröffentlicht. Die Erkenntnisse daraus nutzen die MDK zur weiteren Verbesserung ihrer Servicequalität. Herausgefordert sind die MDK bei der Umsetzung des neuen Pflegebegriffs und des neuen Begutachtungsassessments. Sie werden sich auch in die Diskussion um die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung und -prüfung von Pflegeeinrichtungen einbringen.