Neues von der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Über viele Jahre wurden die im § 106 SGB V getroffenen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung immer weiter ergänzt, um alle Eventualitäten möglichst umfassend abdecken zu können. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) werden der § 106 SGB V und seine Folgeparagrafen zur besseren Übersicht neu strukturiert und inhaltlich umfangreich überarbeitet.

Eines der bisherigen Kernelemente, die Auffälligkeits- bzw. Richtgrößenprüfung, wird zukünftig wegfallen. Hier werden maximal fünf Prozent der Ärzte einer Facharztgruppe pro Jahr geprüft, die über ihrem Facharztgruppendurchschnitt liegen. Der Wegfall wird von den Ersatzkassen begrüßt, da es sich bei diesem abstrakten Modell, welches auf rein statistisch erhobenen Mehrkosten beruht, um kein geeignetes Element einer Prüfung handelt. Das 2012 eingeführte Prinzip „Beratung vor Regress“ wird auch in der Neufassung der Wirtschaftlichkeitsprüfung beibehalten und von den Mitgliedskassen befürwortet. Sollten Ärzte die zwischen den Vertragspartnern verhandelten Mechanismen der Steuerung ignorieren, nach einer anschließenden Beratung wiederholt ihr Verordnungsverhalten nicht anpassen und weiterhin auffällig bleiben, müssen vorher festgelegte Vertragsstrafen greifen. Diese sollen sich nach dem wirtschaftlichen Schaden richten, der durch das Verordnungsverhalten entstanden ist. Aufgrund der zukünftig sehr weit gefassten allgemeinen gesetzlichen Regelungen liegen die individuellen Gestaltungsmöglichkeiten insbesondere auf der regionalen Ebene. Für die einzelnen Bereiche der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ist das die Chance, lokale Besonderheiten noch spezifischer aufzugreifen. Unter anderen haben sich die Ersatzkassen zu den nachfolgend aufgeführten Punkten positioniert und unterstützen diesbezüglich die Vertragspartner in den Regionen.

Ganz allgemein ist es den Ersatzkassen wichtig, die von den KVen vorgebrachten Argumente der Niederlassungsangst junger Mediziner ernst zu nehmen. Deshalb sollen zusammen mit den KVen Strategien entwickelt werden, die Ärzten helfen, ihr Verordnungsverhalten frühzeitig zu analysieren und gegebenenfalls umzusteuern. Dies könnte durch die gemeinsame Definition von Zielen und Messkriterien erfolgen, die für den Arzt nachvollziehbar und transparent sind. Als Messkriterien können die Festlegung von Leitsubstanzen, die Erfüllung von Anteilen an Rabattvertragspartnerpräparaten jeder Krankenkasse oder auch die Nutzung der Wirtschaftlichkeitspotenziale, die die Einführung neuer Biosimilars mit sich bringt, infrage kommen.

Weiterhin wäre es wünschenswert, Krankenhäuser und Krankenhausambulanzen stärker in den Prozess der Verordnungsoptimierung zu integrieren. Denn die hier vorgenommenen medikamentösen Einstellungen eines Patienten lassen sich in der ambulante Weiterbehandlung durch den niedergelassenen Arzt teilweise nur unter erhöhtem finanziellem Aufwand fortführen. Die Neugestaltung sollte genutzt werden, um Vorbehalte und Besorgnisse abzubauen. Regionale Besonderheiten sollten berücksichtigt werden, um bei allen Beteiligten in erster Linie die notwendige Akzeptanz für eine wirtschaftliche Verordnungsweise zu schaffen.

Weitere Artikel aus ersatzkasse magazin. 3./4.2015