Wie die Ersatzkassen regionale Versorgung gestalten

357.386 Quadratkilometer Fläche, 73 Millionen Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Großstädte und Ballungsgebiete mit mehr als 1.000 Einwohnern pro Quadratkilometer und zugleich Landkreise mit weniger als zehn Einwohnern pro Quadratkilometer – diese Bedingungen muss die GKV bei der Versorgung berücksichtigen. Dass die Ersatzkassen ihren Gestaltungsspielraum auch bei der regionalen Versorgung nutzen, zeigt nicht zuletzt, dass sie aktuell bundesweit um die 1.380 besondere regionale Versorgungsverträge abgeschlossen haben. Doch wie genau kann die regionale Versorgung eigentlich gestaltet werden?

Die regionalen Bedingungen für Versorgung sind sehr unterschiedlich, daher ist zu überlegen, was regionale Versorgung in Bezug auf die GKV leisten soll. Die Ersatzkassen, als bundesweite Kassen, sind besonders von dieser Frage betroffen, da die Versorgung der Versicherten nicht von der Region abhängig sein kann. Eine gleiche Versorgung, unabhängig von regionalen Faktoren oder Strukturen, ist jedoch ebenfalls nicht sinnvoll. Vielmehr ist an dieser Stelle eine Gleichwertigkeit der Versorgung erforderlich, die sich am Bedarf der einzelnen Patienten orientiert. Der Sachverständigenrat fasst dies in seinem letzten Gutachten mit dem Gedanken der Bedarfsgerechtigkeit zusammen. Hiernach „soll jeder und jede Krankenversicherte in quantitativer und qualitativer Hinsicht die Gesundheitsversorgung erhalten, die seinem bzw. ihrem Bedarf entspricht, das heißt, die er oder sie nach möglichst objektiven Kriterien benötigt.“ Die Basis hierfür wird in der Angebotsplanung geschaffen, beispielsweise in der jeweiligen Krankenhaus- oder Bedarfsplanung. Hierauf aufbauend erfolgt die eigentliche Regelung der Versorgung in den jeweiligen Verträgen zwischen den Krankenkassen und den verschiedenen Leistungserbringern.

Versorgung durch Kollektivverträge

Dabei erfolgt ein Großteil der Versorgung über Kollektivverträge, also einem Vertragsschluss zwischen Gemeinschaften der Leistungserbringer und Gemeinschaften der Krankenkassen, der bindend für alle Mitglieder der jeweiligen Gemeinschaften ist. Zumeist knüpfen die regionalen Kollektivverträge dabei an bundeseinheitliche gesetzliche Vorgaben oder bundesweit geltende Kollektivvereinbarungen der Spitzenverbände der Leistungserbringer und des Spitzenverbandes der Krankenkassen an. In der Regel werden grundlegende Vorgaben auf Bundesebene gemacht, sodass auf regionaler Ebene die konkrete Umsetzung und gegebenenfalls Anpassung an regionale Besonderheiten stattfindet.

Als Beispiel sei hier die jährliche Festlegung des regionalen Punktwertes im Rahmen der Vergütungsverhandlungen der vertragsärztlichen Versorgung genannt. Der Punktwert bildet zusammen mit dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) die Vergütungshöhe für die jeweilige vertragsärztliche Leistung. Zunächst wird auf Bundesebene bis zum 31. August jeden Jahres ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert für das Folgejahr festgelegt. Auf dieser Grundlage wird dann auf regionaler Ebene ein regionaler Punktwert verhandelt. Dabei können Zu- und Abschläge zum Orientierungswert vereinbart werden. Dies ist etwa bei regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur denkbar. Zudem können zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Gebieten mit bestehender oder drohender Unterversorgung, Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen und für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Die regionalen Vertragspartner haben hier also unter bestimmten Voraussetzungen Spielraum zur Ausgestaltung der Versorgung vor Ort.

Mit Selektivverträgen auf regionale Besonderheiten eingehen

Noch deutlicher wird die regionale Versorgungsgestaltung durch Selektivverträge. Das sind im Wesentlichen Verträge zur besonderen Versorgung nach § 140a SGB V, Hausarztverträge nach § 73b SGB V und Modellvorhaben nach §§ 63a ff. SGB V. Diese Verträge ermöglichen es den Ersatzkassen, jenseits des Kollektivvertrages auf regionale Anforderungen und Versorgungsbedarfe einzugehen. Selektivvertrag in der GKV meint dabei die fakultative Möglichkeit für Krankenkassen, mit einzelnen Leistungserbringern Versorgungsverträge zu schließen. Historisch bedingt war für einen langen Zeitraum überwiegend der Abschluss von Kollektivverträgen gesetzlich festgeschrieben. Im Zuge der wettbewerblichen Ausrichtung der GKV erfolgte eine Öffnung dieser kollektivvertraglichen Strukturen für Einzelverträge. Neben dem Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um Mitglieder sollte auch die wettbewerbliche Öffnung des Leistungsmarktes mehr Qualität und Effizienz bringen.

Zudem wird hiermit eine bedarfsgerechte Versorgung erreicht, da durch marktleistungsgerechte Preise sowie Steigerung der Behandlungseffizienz bei gleichzeitig resultierender Verbesserung der Behandlungsqualität und Umsetzung von Innovationen Versorgungsbedarfe besser erschlossen werden können. Bestehende Koordinationsprobleme, Qualitätsmängel und mangelnde Ressourcenverwendung können in gewissen Grenzen durch die Selektivverträge gelöst werden. Sie können so als Ergänzung zum Kollektivvertrag Impulse im Versorgungswettbewerb der Krankenkassen liefern und zugleich eine bedarfsgerechte regionale Versorgung ermöglichen.

Ein weiterer Kontext für Selektivverträge ist die Umsetzung von Versorgungsinnovationen. Eine zunehmende Spezialisierung in Verbindung mit Produktinnovationen, die auf bestimmte Patientenpotenziale abgestimmt sind, bedeutet auch, dass Innovationen über Selektivverträge zielgenau implementiert werden können, ohne dass eine Aufnahme in die kollektivvertragliche Versorgung notwendig ist. Gerade bei unklarer Evidenzlage kann dies zur schnellen Verfügbarkeit von Innovationen führen und zeitgleich die Sicherheit bieten, im Falle eines ausbleibenden Nutzens besseren Produkten weichen zu können. In diesem Zusammenhang sind auch regionale Projekte zu nennen, die Mittel aus dem Innovationsfonds erhalten. Der Innovationsfonds fördert in den Jahren 2016 bis 2019 neue Versorgungsansätze und Ideen zur Versorgungsforschung mit insgesamt 1,2 Milliarden Euro. Eine Verlängerung ist im Rahmen des Referentenwurfs zum Digitale Versorgung Gesetz (DVG) angekündigt.

In den vergangenen drei Jahren sind auf diese Weise auch Projekte mit einem regionalen Fokus gefördert worden, die im Anschluss dauerhaft auf andere Regionen übertragen werden sollen, sofern sie positive Auswirkungen auf die Versorgung zeigen. Auf diesem Wege beteiligen sich allein die Ersatzkassen an über 30 Projekten, die einen klaren regionalen Schwerpunkt haben und nur in einem Bundesland bzw. nur in einer Region durchgeführt werden. Die Bandbreite der geförderten Projekte reicht dabei von der telemedizinischen Allgemein-, Fach- oder Notfallversorgung in der Dermatologie im ländlichen Mecklenburg-Vorpommern bis zum Betreuungsnetzwerk in Hamburg-Eimsbüttel für ein längeres selbstständiges und selbstbestimmtes Leben in der eigenen Häuslichkeit.

1.380 besondere regionale Versorgungsverträge

Bundesweit haben die Ersatzkassen aktuell insgesamt um die 1.380 besondere regionale Versorgungsverträge abgeschlossen. In der Regel sind dies Selektivverträge, die die Ersatzkassen entweder allein, in Kooperation mit anderen Partnern oder über den Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) abschließen. Aber auch die Projekte im Rahmen des Innovationsfonds sind hier enthalten. Die regionalen Versorgungsverträge verteilen sich dabei auf alle Bundesländer bzw. Regionen, wobei die Zahl in den bevölkerungsreichen Bundesländern leicht höher ist. Inhaltlich berücksichtigen die Verträge die besonderen Versorgungsbedarfe, die regional entstehen können. So werden insbesondere häufige Erkrankungen bzw. schwerwiegende Erkrankungen im Rahmen der Verträge aufgegriffen. Schwerpunkte sind daher etwa Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Rheuma oder Ernährungs- und Stoffwechselerkrankungen. Weitere Verträge richten sich an onkologische Patienten. Ein weiterer Schwerpunkt sind die Verträge, die den Bedarf an Prozessinnovationen bzw. Prozessverbesserungen decken. Das sind beispielsweise Verträge zum ambulanten Operieren oder zur Zweitmeinung.

All das zeigt, dass regionale Versorgung aktiv durch die Ersatzkassen gestaltet wird. Regionale Versorgungsbedarfe sind Anlass sowohl im Bereich des Kollektivvertrages als auch insbesondere im Selektivvertragsbereich, den Handlungsspielraum wahrzunehmen. Die Ersatzkassen sind hierbei in allen Regionen ein wichtiger Akteur zur Weiterentwicklung der regionalen Versorgung.

Weitere Artikel aus ersatzkasse magazin. 3. Ausgabe 2019