Bundesweit regional – Versorgungsangebote der Ersatzkassen

von Eike-Christian Müller (Referent in der Abteilung Ambulante Versorgung beim vde)

Veröffentlicht am 23.02.2022 Erschienen in Ausgabe 1. Ausgabe 2022

Neben den Kollektivverträgen spielen Selektivverträge – Verträge über besondere Versorgungsformen – eine wichtige Rolle bei der Gesundheitsversorgung. Sie ermöglichen vor allem, auf regionale Anforderungen und Versorgungsbedarfe einzugehen. Diesen Gestaltungsspielraum nutzen die Ersatzkassen erfolgreich im Sinne ihrer Versicherten.

Aus Sicht des Versicherten findet die Versorgung immer regional statt. Er kennt idealerweise seinen Hausarzt, seine Fachärzte, sein Krankenhaus vor Ort und wird von diesen bei Krankheit gut betreut. Dies ist nicht verwunderlich, da die wesentlichen Versorgungsverträge für die Regionen kollektivvertraglich geschlossen werden (etwa 97 Prozent der Versorgung), womit alle Versicherten aller Krankenkassen diese Versorgung erhalten und gut im Krankheitsfall betreut werden.

Manchmal kann es darüber hinaus den Bedarf für besondere Versorgungsangebote geben, beispielsweise bei speziellen Erkrankungen oder der Notwendigkeit für besondere Leistungen. Aus diesem Grund haben Krankenkassen die Möglichkeit, Verträge über besondere Versorgungsformen abzuschließen und ausgewählte Versorgungsangebote den eigenen Versicherten anzubieten. Auch diese speziellen Angebote sind oftmals flächendeckend, auch wenn nicht jeder Arzt oder nicht jedes Krankenhaus diese besondere Versorgung anbietet. Bei besonders schweren oder seltenen Erkrankungen kann es jedoch auch Sinn machen, die Versorgung in wenigen Zentren zu bündeln, damit die Behandlung auf größtmögliche Expertise und höchstmögliche Qualität zurückgreifen kann.

Seit 2019 treten die bundesweit organisierten Ersatzkassen mit ihren besonderen regionalen Angeboten mehr in den Fokus, nicht zuletzt über die Twitter-Initiative #regionalstark. Und auch 2022 bieten sie ihren Versicherten eine regionale Versorgung an und zeigen: Bundesweite Organisation und regionale Versorgung sind kein Widerspruch!

Im Gegenteil gilt, dass die Ersatzkassen durch ihre bundesweite Organisation die Möglichkeit haben, regionale Versorgung neu zu denken und regionale und überregionale Angebote miteinander zu verknüpfen. So können die Ersatzkassen besondere Versorgungsformen und innovative Konzepte jeweils in mehreren verschiedenen Regionen anbieten. Dabei werden Erkenntnisse und Erfahrungen von einem regionalen Versorgungsangebot ins nächste übertragen. Ergänzend haben die Versicherten der Ersatzkassen die Möglichkeit, aus allen regionalen Versorgungsangeboten zu wählen – auch überregional. Sollte also ein Versorgungsangebot vor Ort oder in der Region nicht verfügbar sein, kann der Versicherte das Versorgungsangebot in einem anderen Bundesland wahrnehmen. Auch die Möglichkeiten der Digitalisierung werden von den Ersatzkassen genutzt, um diese Versorgungsformen flächendeckend anzubieten.

Zudem kann der Versicherte darauf vertrauen, dass die Qualität und Qualifikation der Ärzte und Krankenhäuser zum besonderen Versorgungsangebot passen, da die Ersatzkassen aus allen bundesweit verfügbaren Ärzten und Krankenhäusern ihre Partner für besondere Versorgungsformen auswählen; immer mit dem Ziel, regional oder überregional die beste Versorgungsqualität der Versicherten zu erreichen.

Was bedeutet das jetzt in Zahlen? Hier lohnt sich ein Blick in das Verzeichnis der Vertragstransparenzstelle. Die Vertragstransparenzstelle nach § 293a SGB V ist ein Verzeichnis, welches beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) angesiedelt ist. Alle Krankenkassen müssen dem BAS für dieses Verzeichnis ihre Verträge nach § 73a, § 73b, § 73c und § 140a SGB V melden. Somit kann jeder die Zahl der besonderen Versorgungsangebote nachvollziehen.

Die Ersatzkassen haben aktuell 1.349 Versorgungsverträge abgeschlossen und an die Vertragstransparenzstelle gemeldet (Stand: 2. Februar 2022). Als bundesweit geöffnete Krankenkassen steht den Versicherten der Ersatzkassen der Großteil der kassenindividuellen Versorgungangebote unabhängig von ihrem Wohnort zur Verfügung. Somit sind diese Verträge immer eine Ergänzung für die regionale Versorgung, auch wenn sie vielleicht nicht unmittelbar am Wohnort des Versicherten bestehen. Die große Zahl der Angebote macht jedoch deutlich, dass sich mit hoher Wahrscheinlichkeit ein passendes Versorgungsangebot in der Nähe findet. Zusätzlich zu den in der Vertragstransparenzstelle gemeldeten Verträgen bieten die Ersatzkassen ihren Versicherten noch weitere Angebote an, diese werden jedoch nicht an die Vertragstransparenzstelle gemeldet. Beispiele für diese Angebote sind:

Modellvorhaben nach § 63 ff. SGB V
Qualitätsverträge nach § 110a SGB V
Angebote zur Prävention und Gesundheitsförderung nach § 20a SGB V

Mit dem Innovationsfonds der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der im Zuge des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes auf den Weg gebracht wurde, werden seit 2016 in Deutschland innovative Formen der Gesundheitsversorgung sowie Projekte zur Erforschung der bestehenden Gesundheitsversorgung gefördert (Förderung sektorenübergreifender „neuer Versorgungsformen“ und der „Versorgungsforschung“). Das Ziel des Fonds ist damit eine qualitative Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung in der GKV. Zur Erprobung innovativer Ansätze und neuer Versorgungsangebote beteiligen sich die Ersatzkassen seit Beginn des Innovationsfonds sehr aktiv an der Innovationsförderung. » Lesen

Die Ersatzkassen haben im Innovationsfonds bisher 15 Projekte als Konsortialführer initiiert, das heißt, die Ersatzkassen nehmen in diesen Projekten die zentrale Organisation der Projektkonzeption und Projektdurchführung wahr. Es handelt sich um folgende Projekte:

Drei für eins – Frühzeitige Förderung der gesunden Entwicklung & Bildungsteilhabe von Kindern & Jugendlichen mit klinischem & multimodalem Versorgungsbedarf durch sektorenübergreifende, aufsuchende Diagnostik, Behandlung & Förderung
ALIVE – ALtersspezifische Impfinanspruchnahme VErbessern
RESIST – Resistenzvermeidung durch adäquaten Antibiotikaeinsatz bei akuten Atemwegserkrankungen
TeleDermatologie – Allgemein-, Fach- und Notfallmedizin im ländlichen Raum am Beispiel Dermatologie
NWGA – NetzWerk GesundAktiv
TOP – Transsektorale Optimierung der Patientensicherheit
ReKo – Regionales Pflegekompetenzzentrum – Innovationsstrategie für die Langzeitversorgung vor Ort
TransFIT – Frühintervention zur Vorbereitung und Begleitung des Transitionsprozesses aus der Kinder- und Jugendmedizin in die Erwachsenenmedizin
AdAM – Anwendung digital-gestütztes Arzneimitteltherapie- und Versorgungs-Management
pAVK-TeGeCoach – Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Gesundheitscoaching und telemetrisch unterstütztes Gehtraining zur Steigerung der Lebensqualität
PREMA – eHealth gestütztes Case-Management für psychisch Erkrankte in der hausärztlichen Primärversorgung • RubiN – Regional ununterbrochen betreut im Netz
SaarPHIR – Saarländische Pflegeheimversorgung Integriert Regelhaft
VERhO – Versorgung von Menschen mit Rheuma optimieren
LeIKD – Lebensstil-Intervention bei Koronarer Herzkrankheit und Diabetes

Zusätzlich zu den bisherigen 15 Projekten hat der Innovationsausschuss im Dezember 2021 zwei weitere Konsortialführerprojekte der Ersatzkassen zur Förderung ausgewählt. Neben den Konsortialführerprojekten beteiligten sich die Ersatzkassen aktiv noch an über 75 weiteren Projekten zu neuen Versorgungsformen. Die Erfahrungen der Innovationsfondsprojekte können zur zukünftigen Ausgestaltung der Versorgung und der Konzeption neuer Versorgungsangebote genutzt werden.

Zwei Beispiele für Konsortialführerprojekte der Ersatzkassen sind die Projekte RESIST und ALIVE. Beide Projekte werden bzw. wurden durch den vdek im Namen aller Ersatzkassen betreut. Die Projekte greifen dabei aktuelle versorgungspolitische Schwerpunkte auf, indem sie sich mit den Themen Vermeidung von Antibiotikaresistenzen und Steigerung der Impfinanspruchnahme ab 60 Jahren beschäftigt.

Zwei Beispiele: RESIST und ALIVE

Unter dem Motto „Antibiotika bewusst anwenden – Resistenzen vermeiden“ hatte das Projekt RESIST das Ziel, den Antibiotikaeinsatz bei akuten Atemwegsinfekten in der ambulanten Versorgung zu optimieren. Durch die Einführung einer gezielten Fortbildung und unterstützender Praxismaterialien wurden Ärzte und Patienten für einen verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika sensibilisiert. Das Projekt wurde von 2016 bis 2020 durchgeführt und konnte erfolgreich abgeschlossen werden. Das Projekt wurde mit rund 14 Millionen Euro aus Mitteln des Innovationsfonds gefördert. In 2022 wird in neun Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) aufgrund der Erkenntnisse und des Erfolgs von RESIST ein Folgeprojekt umgesetzt.

Dem Thema „Impfen schützt und dies besonders im Alter“ widmet sich ALIVE. Mit zunehmendem Alter verliert das Immunsystem an Leistungskraft, die Anfälligkeit für Infektionskrankheiten steigt. Impfungen können hier schützen. Ziel des Projekts ist es, für das Thema Impfungen ab 60 Jahre zu sensibilisieren und Ärzte bzw. Medizinische Fachangestellte (MFA) durch eine Online-Fortbildung für Impfgespräche fit zu machen. Darüber hinaus sollen organisatorische Abläufe optimiert und „Impferinnerungen“ (Recall) etabliert werden. Das Projekt startete im August 2021 und läuft über einen Zeitraum von knapp vier Jahren und wird mit 5,6 Millionen Euro aus dem Innovationsfonds gefördert.

Netzwerkverträge

Ein weiteres Beispiel für das Engagement der Ersatzkassen für eine regionale und qualitativ hochwertige Versorgung sind die Netzwerkangebote der Ersatzkassen. Die Ersatzkassen haben in den letzten Jahren zu ausgewählten Versorgungsschwerpunkten, bei denen eine Versorgung durch besonders qualifizierte Zentren die Behandlung der Versicherten deutlich verbessert, mehrere Netzwerkangebote abgeschlossen. Im Rahmen dieser Verträge werden zugeschnittene Versorgungsangebote gemeinsam mit kooperierenden Ärzten und Krankenhäusern konzipiert und dann nur durch Ärzte und Krankenhäuser angeboten, die die Anforderungen an die Behandlungen erfüllen können. Ergänzendes Ziel ist es, dass die teilnehmenden Ärzte sich über den aktuellen medizinischen Fortschritt bei Therapieansätzen austauschen, um den Versicherten stets die neueste und beste Behandlung anbieten zu können. Im Rahmen dieser Verträge entstanden in den letzten Jahren Versorgungsnetzwerke mit hoher regionaler Abdeckung. Die Versicherten der Ersatzkassen profitieren in diesen Verträgen regional und überregional von der Behandlung nach höchsten Qualitätsstandards.

Die Daten der Vertragstransparenzstelle, die ausgewählten Beispiele und die aktive Beteiligung an der Innovationsförderung durch den Innovationsfonds zeigen deutlich, dass die Ersatzkassen die Versorgung in Deutschland maßgeblich mitgestalten – sowohl durch regionale als auch durch überregionale Angebote. Die bundesweite Organisation ist dabei kein Nachteil, sondern ermöglicht bundesweite Standards für die Qualität der Behandlung und Qualifikation der Ärzte und Krankenhäuser. Innovative Versorgungskonzepte werden durch die Ersatzkassen regional erprobt und im Erfolgsfall überregional angeboten werden. Zudem können die Versicherten von den allermeisten besonderen Versorgungsangeboten unabhängig ihres Wohnortes profitieren und so eine besonders innovative oder qualitativ hochwertige Versorgung erhalten. Die Ersatzkassen sind der Überzeugung, dass die bestmögliche Versorgung sowohl regional als auch bundesweit organisiert sein muss, und zeigen mit der Vielzahl der Angebote, wie dies im Alltag der Versorgung aussieht.

Beispiele für Netzwerkverträge

Molekulare Diagnostik und zielgerichtete Therapie bei fortgeschrittenem Lungenkrebs

Die Ersatzkassen haben einen Versorgungsvertrag mit den onkologischen Spitzenzentren sowie weiteren spezialisierten Lungenkrebszentren geschlossen, die sich zum „nationalen Netzwerk Genomische Medizin (nNGM) Lungenkrebs“ zusammengeschlossen haben. In diesem bundesweiten Netzwerk arbeiten die universitären Zentren mit Krankenhäusern und onkologischen Praxen zusammen.

Die Patienten profitieren gleich mehrfach von dem Versorgungsangebot:

Die Patienten erhalten eine innovative molekulare Diagnostik von einem onkologischen Spitzenzentrum.
Die Behandlung selbst erfolgt im gewohnten Umfeld des Patienten.
Die Patienten bekommen eine personalisierte Therapieempfehlung. Unnötige und belastende Therapien können vermieden werden.
Die Patienten können eine zweite Meinung einholen. Der Vertrag wurde an 17 Standorten abgeschlossen und zwar in Berlin (Charité), Berlin (Heckeshorn), Bonn, Dresden, Düsseldorf, Erlangen, Essen, Frankfurt a. M., Gießen, Hamburg, Halle (Saale), Köln, Mainz, München, Oldenburg, Regensburg und Würzburg.

Exom-Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf eine seltene Erkrankung

Die Ersatzkassen haben für Patienten, bei deren Erkrankung keine klare Diagnose möglich ist beziehungsweise bei denen ein Verdacht auf eine solche seltene Erkrankung vorliegt, mit universitären Zentren für Seltene Erkrankungen einen besonderen Versorgungsvertrag über die Durchführung einer speziellen Diagnostik geschlossen.

Das Versorgungskonzept verfolgt das Ziel, durch einen gestuften Prozess und zielgerichtete Maßnahmen zur Diagnosestellung den bisher langen Leidensweg der Patienten zu verkürzen.

Der Versorgungsvertrag enthält vor allem zwei wesentliche Bestandteile:

Fallkonferenzen, in denen sich erfahrene Experten aus dem Bereich Humangenetik mit den Kollegen aus den jeweils relevanten klinischen Bereichen austauschen.
Umfassende Gen-Diagnostik des Exoms eines Genoms, in dem 85 Prozent der bekannten krankheitsverursachenden Mutationen zu finden sind. An sieben Standorten wurde bereits ein Vertrag abgeschlossen und zwar in Berlin (Charité), Bonn, Düsseldorf, Erlangen, Essen, Heidelberg, Tübingen. Ein Beitritt weiterer Standorte zum Vertrag ist geplant.

QuIN-CI: Qualitätsinitiative Cochlea Implantation

Die Ersatzkassen haben einen Qualitätsvertrag mit universitären Cochlea-Spitzenzentren und den dazugehörigen Nachsorgezentren geschlossen. Die Zentren verpflichten sich zur Meldung an das Cochlea-Implantat-Register der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (DGHNO) sowie zur Einhaltung und Evaluation der Qualitätsstandards der DGHNO.

Patienten mit hochgradiger Schwerhörigkeit profitieren vom Versorgungskonzept, das einen komplexen Prozess umfasst, der die fortlaufend aktualisierte Kenntnis neuester audiologischer, pädagogischer, technischer und medizinischer Entwicklungen erfordert und von der Indikationsstellung bis hin zur Nachsorge bei Cochlea-Implantat-Versorgung reicht. Sichergestellt wird dies durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von geschulten Fachkräften (Pädagogen, Audiologen, Techniker/Ingenieure, Mediziner, Sprachtherapeuten).

An acht Standorten wurde bereits ein Vertrag abgeschlossen und zwar in Bremen, Erfurt, Erlangen, Essen, Frankfurt a. M., Hannover, Koblenz, Würzburg.

Familiärer Brust- und Eierstockkrebs

Familiäre Brust- und Eierstockkrebszentren bieten Ratsuchenden mit einer familiären Vorbelastung eine Beratung und Betreuung an. Dabei wird das individuelle Krebsrisiko in einer interdisziplinären Beratung festgestellt und durch eine Gendiagnostik ergänzt und präzisiert. Die Ersatzkassen haben an insgesamt 20 Standorten in Deutschland einen Vertrag zur Versorgung der Versicherten abgeschlossen und zwar in Berlin (Charité), Dresden, Düsseldorf, Erlangen, Frankfurt a. M., Gießen, Göttingen, Greifswald, Halle (Saale), Hamburg, Hannover, Kiel, Köln, Leipzig, Lübeck, Mainz, zweimal München, Münster, Regensburg, Würzburg.