Stellungnahme zum Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG)

» Nähere Informationen zum Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz – PpSG) finden Sie hier.

1. Stellungnahme zum Referentenentwurf

Vorbemerkung

Im vorliegenden Text nimmt der vdek grundsätzlich zum Referentenentwurf zum Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) grundsätzlich Stellung. Anschließend (siehe unten vollständige Stellungnahme zum Download) werden die einzelnen Regelungen des Gesetzentwurfs kommentiert. Unter 4. finden sich zwei ergänzende Vorschläge. Zum einen handelt es sich um eine redaktionelle Korrektur im § 275b SGB V. Zum anderen handelt es sich um eine Klarstellung, dass die Entscheidungen der Zentralen Prüfstelle Prävention über die Zertifizierung von Anbietern keinen Verwaltungsakt darstellen.

Grundsätzliche Bemerkungen

Mit dem Referentenentwurf zum PpSG werden die bekannten Eckpunkte für ein Pflegesofortprogramm umgesetzt. Darüber hinaus enthält der Entwurf eine Änderung des Infektionsschutzgesetzes. Danach sollen Familienangehörige, die zu Asylberechtigten, anerkannten Flüchtlingen oder subsidiär Schutzberechtigten nachziehen und die nicht in Gemeinschaftseinrichtungen untergebracht sind, ein ärztliches Zeugnis über das Nichtvorliegen einer ansteckenden Lungentuberkulose vorzulegen haben beziehungsweise eine entsprechende Untersuchung erlauben müssen. In den Gemeinschaftsunterkünften ist dies bereits durch das Asylgesetz geregelt. Zur Stärkung des Gesundheitsschutzes wird hier eine Lücke geschlossen.

Der Referentenentwurf enthält entsprechend der bekannten Eckpunkte aus dem Mai dieses Jahres Maßnahmen zur Stärkung der Pflege im Krankenhaus, in der Altenpflege und zur betrieblichen Gesundheitsförderung.

Krankenhauspflege

Seit der DRG-Einführung ist es zu einer Leistungsverdichtung in der Krankenhauspflege gekommen. Dies führte zu Abwanderungen und höheren Ausfallquoten in den Pflegediensten. Seit Jahren werden milliardenschwere Fördermaßnahmen aus Beitragsmitteln finanziert. Pflegezuschlag, Pflegestellenförderprogramm, PKMS-Zusatzentgelte und weitere Maßnahmen konnten bislang nicht dazu beitragen, dass nennenswert mehr Pflegepersonal in den Krankenhäusern eingestellt worden ist. Dies hat zu einer deutlichen Überfinanzierung im Betriebskostenbereich geführt. Eine Investitionsfinanzierung aus DRGEntgelten und höhere Gewinne für die Krankenhausträger waren die Folge. Das eigentliche Problem des Pflegenotstandes wurde durch die Finanzmittel nicht behoben, sondern noch verstärkt.

Die Überfinanzierung im Betriebskostenbereich hat die Fallzahlentwicklung beflügelt. Eine Notwendigkeit, die im internationalen Vergleich viel zu hohe Anzahl an Krankenhäusern zu reduzieren, ist durch die Überfinanzierung konterkariert worden. Die Beseitigung von Fehlbelegung und stationären Überkapazitäten in den Ballungsgebieten könnte einen wirkungsvollen Beitrag zur Bekämpfung des Pflegenotstandes leisten. Die bereits in der Vergangenheit zusätzlichen finanziellen Mittel aus Beitragsgeldern führten und führen zu kontraproduktiven Fehlanreizen, die den Pflegenotstand verstärken. Damit die im PpSG vorgesehenen Maßnahmen in die erhoffte Richtung führen, müssen die Überkapazitäten im Krankenhausbereich abgebaut werden, denn ohne einen notwendigen Strukturwandel bzw. einen unausweichlichen Konzentrationsprozess in der Krankenhauslandschaft, der mit einer deutlichen Reduzierung der Zahl der Standorte einhergeht, werden auch die Probleme im Pflegedienst nicht zu lösen sein. Dies setzt aber voraus, dass die Länder endlich ihre Investitionsförderverpflichtungen erfüllen und dass der Krankenhausstrukturfonds nicht zweckentfremdet wird. Diese Strukturbereinigung muss durch effiziente Instrumente zur Mengenreduzierung begleitet werden. Die verschlagenen Regelungen zum Fixkostendegressionsabschlag werden hingegen eher ökonomisch motivierte Mengensteigerungen begünstigen, als diese abzubauen. Eine Strukturbereinigung der Krankenhauslandschaft ist vor dem Hintergrund des demografischen Wandels, insbesondere auf dem Arbeitsmarkt, unbedingt planerisch und nicht wettbewerbsorientiert vorzunehmen. Der Wettbewerb über die am Arbeitsmarkt noch zur Verfügung stehenden Arbeitskräfte darf nicht von der Finanzkraft der Krankenhausträger bestimmt werden. Ansonsten werden die Krankenhausträger, die in der Vergangenheit Personal am stärksten abgebaut haben oder die sich stark auf lukrative Geschäftsfelder, wie beispielsweise die Endoprothetik oder Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert haben, im Wettbewerb noch belohnt.

Die Ersatzkassen begrüßen ausdrücklich die längst überfällige Ausbildungsoffensive für Pflegekräfte. Ebenso werden Maßnahmen zur Förderung von Familie und Beruf begrüßt, wenn diese dazu beitragen, Pflegekräfte in den Arbeitsmarkt zurückzuholen oder die Arbeitszeit der Teilzeitkräfte zu erhöhen.

• In den Krankenhäusern wird künftig jede zusätzliche und jede aufgestockte Stelle durch die Krankenkassen refinanziert. Für die zusätzlichen Mittel gibt es keine Obergrenze. Der bisherige Eigenanteil der Krankenhäuser in Höhe von zehn Prozent entfällt. Das PflegestellenFörderprogramm wird, anders als bisher vorgesehen, nicht in den Pflegezuschlag überführt. Die Mittel verbleiben im Krankenhaus, bis 2020 die neue Pflegepersonalkostenfinanzierung greift. Dann sollen die Pflegepersonalkosten über ein Pflegebudget vergütet werden. Diese sind auf der Ortsebene krankenhausindividuell zu vereinbaren und für Pflegepersonal zweckentsprechend zu verwenden. Folgerichtig ist, dass die Mittelverwendung nachgewiesen werden muss. Flankierend werden die Diagnosis Related Groups (DRG) um die Pflegepersonalkosten bereinigt. Diese Maßnahme bewirkt faktisch eine Rückkehr zur Selbstkostendeckung bei den Pflegeaufwänden mit den bekannten Risiken für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Wenn auf diesem Weg aber tatsächlich mehr Pflege am Krankenhausbett ankommt, ist dies vertretbar.
• Die Tarifsteigerungen für die Pflegekräfte sollen künftig vollständig refinanziert werden. Heute geschieht dies nur anteilig. Die zusätzlichen Mittel sind für Pflegepersonal einzusetzen, was ebenfalls nachzuweisen ist. Dessen ungeachtet besteht auch hier die Gefahr, dass die Tarifsteigerungen einfach an die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) durchgereicht werden.
• Die Ausbildungsvergütung für das erste Ausbildungsjahr in der (Kinder)Krankenpflege und Krankenpflegehilfe sollen künftig vollständig von den Kostenträgern refinanziert werden; der Anrechnungsschlüssel für Auszubildende entfällt für dieses Jahr. Darüber hinaus sollen für alle in Krankenhaus ausgebildeten Berufe Ausbildungsvergütungen gezahlt werden, sofern mit dem Krankenhaus eine Ausbildungsvergütung vereinbart worden ist. Die Ausbildungsbudgets sind entsprechend der Kostenentwicklung anzupassen und unterliegen keiner Obergrenze. Der Ansatz ist dann vertretbar, wenn es gelingt, dass tatsächlich mehr Menschen in den Pflegeberufen ausgebildet werden.
• Der Krankenhausstrukturfonds wird entsprechend weitergeführt, flexibilisiert und soll zudem Investitionen in Digitalisierung ermöglichen. Daneben sollen auch Investitionen in Ausbildungsstätten gefördert werden können. Auch wenn der Krankenhausstrukturfonds grundsätzlich ein geeignetes Instrument zur Förderung der Konzentration und von Umwidmungen in der Krankenhauslandschaft ist – gehört die Förderung anderer Ziele nicht zu seinen originären Aufgaben. Dies ist vor dem Hintergrund der mangelhaften Investitionsförderung durch die Länder nicht zu vertreten.

Alten-/Langzeitpflege

• In vollstationären Pflegeeinrichtungen sollen 13.000 zusätzliche Pflegekräfte eingestellt werden können, die über Leistungen der medizinischen Behandlungspflege von den Krankenkassen finanziert werden. Je nach Größe der Einrichtung können eine halbe bis zu zwei zusätzliche Stellen je Einrichtung über Zuschläge finanziert werden. Mit der Zuordnung der Kosten zur GKV wird ein Verschiebebahnhof für jährlich 640 MillionenEuro aufgemacht. Das gesetzlich festgelegte jährliche Transfervolumen (§ 37 Absatz 2a SGB V) ist eine Pauschale, die unabhängig vom tatsächlichen Mittelbedarf für zusätzlich Pflegestellen geleistet werden muss. Eine Spitzabrechnung und ein Rückzahlungsmechanismus bei Nichtausschöpfung sind nicht vorgesehen. Dieser dauerhafte, pauschale – damit tendenziell intransparente und wenig kontrollierbare - Verschiebebahnhof zu Lasten der GKV ist kritisch zu sehen. Mit Blick auf die spätere Umsetzung ist es wichtig, dass der Finanztransfer von der GKV in die Soziale Pflegeversicherung (SPV) wettbewerbsneutral gestaltet wird. Dazu ist es notwendig, dass bei der Berechnung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds die Ausgaben der Krankenkassen für die Umlage gegenüber dem Bundesversicherungsamt (BVA) den nichtmorbiditätsbezogenen Leistungsausgaben zugerechnet werden. Auch hinsichtlich der konkreten Umsetzung der Finanzierung der Stellen durch den Ausgleichsfonds (im Binnenverhältnis der SPV) lässt der Entwurf noch wichtige Fragen offen, so zum Beispiel zu einer konkreten Nachweispflicht.
• Pflegeeinrichtungen sollen aus den Mitteln des Ausgleichsfonds in den Jahren 2019 bis 2024 jährlich bis zu 100 Millionen Euro für Maßnahmen zur Förderung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf erhalten. Die gleiche Regelung gilt auch für die Krankenhäuser. Solche Anreize können sinnvoll sein, sind aber zwingend aus Steuermitteln zu finanzieren.
• Des Weiteren sollen Pflegeeinrichtungen in den Jahren 2019 bis 2021 Zuschüsse erhalten, wenn sie in Digitalisierung investieren, die die Pflegekräfte entlastet. Die Maßnahmen werden bis zu 40 Prozent oder maximal 12.000 Euro bezuschusst. Die Finanzierung müsste hier konsequenterweise, da es sich um Investitionen handelt, von den Ländern geleistet werden.
• Die Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegeeinrichtungen wird verbindlicher vorgeschrieben. Aus der bisherigen Soll-Vorgabe wird eine Muss-Regelung. Auf Antrag der Pflegeeinrichtungen sind die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, innerhalb von drei Monaten Kooperationsverträge mit niedergelassenen Ärzten zu vermitteln. Zusätzlich sollen Impulse für den Einsatz von elektronischer Kommunikation gegeben werden, indem zum Beispiel Videosprechstunden und Fallkonferenzen ermöglicht werden. Die Maßnahmen werden bei konsequenter Umsetzung die medizinische Versorgung in den Pflegeeinrichtungen verbessern. Das ist gut. Der Bewertungsausschuss soll zum 1. April 2019 die notwendigen Anpassungen beschließen.
• In ländlichen Gebieten sollen die Wegezeiten, die die ambulanten Pflegedienste aufwenden müssen, über einen unbürokratischen Wegekostenzuschlag besser honoriert werden. Dies soll für die Häusliche Krankenpflege (SGB V) als auch für die ambulante Pflege (SGB XI) gelten. Die Rahmenvertragspartner nach dem SGB V haben entsprechende Festlegungen zu treffen, die dann auf die Pflegeversicherung übertragen werden sollen. In der Folge ist mit steigenden Preisen zu rechnen. In der ambulanten Pflege führt dies unter gleichen Bedingungen zu höheren Eigenanteilen der Pflegebedürftigen.
• Pflegende Angehörige erhalten einen vereinfachten Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation. Grundlage ist eine entsprechende ärztliche Verordnung. Dies soll einen Beitrag zur Entlastung pflegender Angehöriger in ihrer oftmals belastenden Situation leisten.
• Die Vergütung der aufsuchenden Beratungsbesuche für Pflegegeldempfänger soll neu gestaltet werden. Die geltende gesetzliche Festlegung der Vergütung soll zugunsten einer Verhandlungslösung zwischen Pflegediensten und Pflegekassen entfallen, um eine leistungsgerechtere Vergütung der verpflichtenden Beratungsbesuche zu ermöglichen. Dies erscheint sachgerecht.

Betriebliche Gesundheitsförderung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen

• Für die betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) in Krankenhäusern und Altenpflegeeinrichtungen soll es mehr Geld von der Krankenversicherung geben, in dem ein eigener Mindestausgabenwert in Höhe von einem Euro je Versicherten festgelegt wird. Dies entspricht einer vereinfachenden politischen Auffassung, dass sich mit zusätzlichen Geld alle Defizite beheben lassen. Das ist hier nicht so, vielfach fehlt es noch an den notwendigen betrieblichen Steuerungsstrukturen für eine funktionierende und qualitätsgestützte Präventionsarbeit in den Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Da (bislang) der gesetzlich festgelegte Gesamtbetrag der Präventionsmittel der Krankenkassen nicht angehoben werden soll, müssen die Kassen ihre Aktivitäten im Bereich der Individualprävention zurückfahren.
• Die regionalen Koordinierungsstellen, die in den Ländern heute insbesondere die kleinen und mittleren Unternehmen in der betrieblichen Gesundheit beraten, sollen ihre Angebote mit Blick auf Krankenhäuser und
  Alteneinrichtungen ausbauen. Auch dies kann nur erfolgreich gelingen, wenn sich ein entsprechendes Präventionsbewusstsein in den Einrichtungen der Kranken- und Altenpflege entwickelt.
• Aus diesem Blickwinkel sollen auch die Präventionsziele der nationalen Präventionskonferenz überarbeitet und entsprechend ergänzt werden. Das Gesetz ist mit erheblichen Ausgabensteigerungen verbunden. Schon im ersten Jahr 2019 werden allein auf die GKV Mehrausgaben in Höhe von 1,2 Milliarden Euro zukommen. Das ist zusatzbeitragsrelevant. Da das Gesetz eine Reihe von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben und staatlichen Finanzierungsverantwortlichkeiten beinhaltet, bedarf es dringend eines schlüssigen Gesamtkonzepts für eine ausgewogene Finanzierung durch GKV, PKV, SPV, Bund und Ländern.

2. Stellungnahme zum Kabinettsentwurf

Mit dem Gesetzentwurf zum PpSG werden die bekannten Eckpunkte für ein Pflegesofortprogramm umgesetzt. Darüber hinaus enthält der Entwurf eine Änderung des Infektionsschutzgesetzes. Zur Stärkung des Gesundheitsschutzes wird hier eine gesetzliche Lücke geschlossen.

Krankenhauspflege

Die Ersatzkassen begrüßen ausdrücklich die längst überfällige Ausbildungsoffensive für Pflegekräfte. Ebenso werden Maßnahmen zur Förderung von Familie und Beruf begrüßt, wenn diese dazu beitragen, Pflegekräfte in den Arbeitsmarkt zurückzuholen oder die Arbeitszeit der Teilzeitkräfte zu erhöhen.

In den Krankenhäusern wird künftig jede zusätzliche und jede aufgestockte Stelle durch die Krankenkassen refinanziert. Der bisherige Eigenanteil der Krankenhäuser in Höhe von zehn Prozent entfällt. Das Pflegestellen-Förderprogramm wird nicht in den Pflegezuschlag überführt. Die Mittel verbleiben im Krankenhaus, bis 2020 die neue Pflegepersonalkostenfinanzierung greift. Dann sollen die Pflegepersonalkosten über ein neues Pflegebudget vergütet werden. Nach Einschätzung des vdek ist es richtig, dass die Mittelverwendung nachgewiesen werden muss. Flankierend werden die Diagnosis Related Groups (DRG) um die Pflegepersonalkosten bereinigt. Diese Maßnahme bewirkt faktisch eine Rückkehr zur Selbstkostendeckung bei den Pflegeaufwänden mit den bekannten Risiken für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Wenn auf diesem Weg aber tatsächlich mehr Pflege am Krankenhausbett ankommt, ist dies aus Sicht des vdek vertretbar.

Tarifsteigerungen für die Pflegekräfte sollen künftig vollständig refinanziert werden. Bisher geschieht dies nur anteilig. Die zusätzlichen Mittel sind für Pflegepersonal einzusetzen, was ebenfalls nachzuweisen ist. Dessen ungeachtet besteht hier die große Gefahr, dass die Tarifsteigerungen einfach an die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) durchgereicht werden. Vereinbarungen der Tarifparteien zulasten Dritter lehnt der vdek ab. Dies kann durch Einführung einer Obergrenze verhindert werden.

Die Ausbildungsvergütung für das erste Ausbildungsjahr in der (Kinder)Krankenpflege und Krankenpflegehilfe sollen künftig vollständig von den Kostenträgern refinanziert werden. Darüber hinaus sollen für alle im Krankenhaus ausgebildeten Berufe Ausbildungsvergütungen gezahlt werden, sofern mit dem Krankenhaus eine Ausbildungsvergütung vereinbart worden ist. Die Ausbildungsbudgets sind entsprechend der Kostenentwicklung anzupassen und unterliegen keiner Obergrenze. Der vdek unterstützt die Bemühungen, mehr Menschen in den Pflegeberufen auszubilden. Auch hier gilt: Vereinbarungen zulasten Dritter sind zu vermeiden, zum Beispiel durch die Festlegung von
Obergrenzen.

Der Krankenhausstrukturfonds wird weitergeführt, flexibilisiert und soll zudem u. a. Investitionen in Digitalisierung ermöglichen. Der vdek lehnt eine Ausweitung der Fördertatbestände ab. Der Krankenhausstrukturfonds ist grundsätzlich ein geeignetes Instrument zur Förderung der Konzentration und von Umwidmungen in der Krankenhauslandschaft – die Förderung anderer Ziele gehört nicht zu seinen originären Aufgaben. Dies ist auch vor dem Hintergrund der mangelhaften Investitionsförderung durch die Länder nicht zu vertreten.

Alten-/Langzeitpflege

In vollstationären Pflegeeinrichtungen sollen 13.000 zusätzliche Pflegekräfte über Leistungen der medizinischen Behandlungspflege von den Krankenkassen finanziert werden. Der vdek lehnt dieses Vorhaben ab. Mit der  Zuordnung der Kosten zur GKV wird ein Verschiebebahnhof von jährlich 640 Millionen Euro aufgemacht. Das gesetzlich festgelegte jährliche Transfervolumen in Form einer Pauschale, die unabhängig vom tatsächlichen Mittelbedarf für zusätzliche Pflegestellen geleistet werden muss, ist ebenfalls abzulehnen. Es besteht die Gefahr eines dauerhaften, pauschalen, intransparenten und wenig kontrollierbaren Verschiebebahnhofs zulasten der GKV. Mit Blick auf die Umsetzung ist es aus Sicht der Ersatzkassen zwingend erforderlich, dass der Finanztransfer von der GKV in die Soziale Pflegeversicherung (SPV) wettbewerbsneutral gestaltet wird. Dazu ist es notwendig, dass bei  der Berechnung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds die Ausgaben der Krankenkassen für die Umlage gegenüber dem Bundesversicherungsamt (BVA) den nicht-morbiditätsbezogenen Leistungsausgaben zugerechnet werden. Hinsichtlich der konkreten Umsetzung der Finanzierung der Stellen durch den Ausgleichsfonds lässt der Entwurf noch wichtige Fragen offen, so zum Beispiel zu einer konkreten Nachweispflicht.

Der vdek begrüßt grundsätzlich Maßnahmen, die geeignet sind Familie und Beruf besser zu vereinbaren. Laut Gesetzentwurf sollen Pflegeeinrichtungen aus den Mitteln des Ausgleichsfonds in den Jahren 2019 bis 2024 jährlich bis zu 100 Millionen Euro für Maßnahmen zur Förderung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf erhalten. Die gleiche Regelung gilt auch für die Krankenhäuser. Solche Maßnahmen können sinnvoll sein, sind aus Sicht des vdek als gesamtgesellschaftliche Aufgabe aber aus Steuermitteln zu finanzieren.

Des Weiteren sollen Pflegeeinrichtungen in den Jahren 2019 bis 2021 Zuschüsse erhalten, wenn sie in Digitalisierung investieren, die die Pflegekräfte entlastet. Die Maßnahmen werden bis zu 40 Prozent oder maximal 12.000 Euro bezuschusst. Die Finanzierung aus Mitteln des Ausgleichsfonds lehnt der vdek ab. Diese müsste konsequenterweise, da es sich um Investitionen handelt, von den Ländern geleistet werden.

Der Gesetzentwurf ist mit erheblichen Ausgabensteigerungen verbunden. Schon im ersten Jahr 2019 werden allein auf die GKV Mehrausgaben in Höhe von 1,2 Milliarden Euro zukommen. Ein solcher Aufwuchs ist zusatzbeitragsrelevant. Da das Gesetz eine Reihe von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben und staatlichen Finanzierungsverantwortlichkeiten beinhaltet, bedarf es aus Sicht der Ersatzkassen dringend eines schlüssigen Gesamtkonzepts für eine ausgewogene Finanzierung durch GKV, private Krankenversicherung (PKV), soziale Pflegeversicherung (SPV), Bund und Ländern.