Ersatzkassen fordern Nachbesserungen an Reform der Krankenhausabrechnungsprüfung

Pressemitteilung Berlin, 08.10.2019

Der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) fordert die Politik auf, bei den geplanten Reformen der Krankenhausabrechnungsprüfung nachzubessern. Zentrale Vorhaben im Entwurf des MDK-Reformgesetzes würden das Ziel verfehlen und nicht dazu beitragen, die Qualität der Krankenhausrechnungen zu erhöhen bzw. die Rechnungsprüfung durch die Kassen zu optimieren. Zudem drohen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch die Reform im kommenden Jahr Mehrausgaben von 1,2 Milliarden Euro. Diese Gelder fehlen dann für die Versorgung der Versicherten. Die Ersatzkassen stellten konkrete Forderungen für eine effiziente und effektive Reform der Krankenhausabrechnungsprüfung vor. Die Institute for Health Care Business GmbH (hcb)/RWI (RWI consult) präsentierten zudem ein Gutachten, das der vdek in Auftrag gegeben hatte und das den Reformbedarf bei der Krankenhausabrechnungsprüfung deutlich aufzeigt.

Positiv: MDK-Reformgesetz ermöglicht Strukturprüfungen

„Es ist gut, dass die Politik die Krankenhausabrechnungsprüfung reformieren will und ein langjähriges Konfliktthema zwischen Kliniken und Kassen angeht. Die Stoßrichtung des Gesetzes stimmt und einige der geplanten Maßnahmen sind durchaus sinnvoll. So soll die Einhaltung von Strukturmerkmalen begutachtet werden. Das begrüßen wir sehr. Doch andere, zentrale Regelungen sind ineffektiv, würden unnötige Mehrkosten erzeugen oder viele Streitfälle vor Gericht nach sich ziehen. Hier muss der Gesetzgeber dringend nachjustieren“, sagte Ulrike Elsner, vdek-Vorstandsvorsitzende.

Prof. Dr. Boris Augurzky, Leiter Gesundheit am RWI und Geschäftsführer der hcb, erklärte: „Wir beobachten immer mehr Rechnungsprüfungen, eine Verdopplung ihrer Zahl seit 2008. Die handelnden Akteure, einschließlich der MDK, sind inzwischen überlastet. Eine Reform ist daher unbedingt geboten. Unser Gutachten macht dazu Vorschläge, darunter ein Scoring-Modell, ähnlich wie es auch der Gesetzgeber vorsieht.“

Nachbesserung an drei Stellen im Gesetz nötig

Die Ersatzkassen stellten drei Forderungen zur Nachbesserung an der MDK-Reform auf:

Keine gesetzliche Höchstgrenze für Rechnungsprüfungen

Es ist aus Sicht der Ersatzkassen nicht hinnehmbar, dass die Politik den Krankenkassen vorschreiben will, wie viele Rechnungen sie maximal prüfen dürfen. Das gilt insbesondere für die geplante Höchstgrenze von 10 Prozent im kommenden Jahr. Durch diese Regelung würden den Kassen rund 1,2 Milliarden Euro an Mehrkosten entstehen. Die drei geplanten Höchst-Quoten ab 2021 (5, 10 oder 15 Prozent, je nach Qualität der Rechnungen einer Klinik) sind als Richtwert sinnvoll. Die Kassen müssen aber weiterhin die Möglichkeit haben, auch mehr zu prüfen, wenn dies angezeigt ist.

Sanktionszahlungen - Ausnahmeregelungen und Deckelung streichen

Das MDK-Reformgesetz sieht erstmals finanzielle Sanktionen für Falschabrechnungen vor, was begrüßenswert ist. Nicht nachzuvollziehen ist, warum lediglich Kliniken mit schlechter und besonders schlechter Qualität sanktioniert werden sollen (Aufschlag von 25 Prozent bzw. 50 Prozent der Differenz zwischen gestelltem und korrektem Rechnungsbetrag.) Auch Kliniken mit relativ guter Rechnungsqualität müssen für fehlerhafte Rechnungen sanktioniert werden; denkbar wären zum Beispiel 12,5 Prozent. Die geplante Deckelung der Sanktionszahlungen bei 1.500 Euro lehnen die Ersatzkassen entschieden ab. Dies würde die Wirkung von Sanktionszahlungen erheblich schwächen – gerade bei hohen Rechnungsbeträgen und größeren Abweichungen vom korrekten Rechnungswert.

Kein Aufrechnungsverbot für Kassen

Bislang können Krankenkassen etwaige Rückforderungen mit offenen Rechnungen der Kliniken aufrechnen. Diese Möglichkeit soll ab 2020 entfallen. Damit droht eine erhebliche Zunahme an Klagefällen vor den Sozialgerichten, da den Krankenkassen bei Rückforderungen nur noch die Möglichkeit zu klagen bleibt. Die Aufrechnung der Forderungen muss daher weiterhin möglich sein.

Ulrike Elsner: „Bessert der Gesetzgeber an diesen drei Punkten nach, kann eine sinnvolle Reform gelingen.“